DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE
Deklaruję uczestnictwo mojej córki/syna ……………………………………………………………
w projekcie Gminy Dubicze Cerkiewne pod nazwą „Szkoła naszych marzeń”, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego 2014-2020, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego w Szkole Podstawowej w Dubiczach Cerkiewnych.
Jestem świadomy/ świadoma, że koszt uczestnictwa mojego syna/córki w projekcie pokrywany jest w całości ze środków Unii Europejskiej oraz budżetu państwa. W związku z tym zobowiążę mojego syna/córkę do:
- systematycznego uczęszczania na zajęcia
- wypełnienia arkusza oceny po zakończonym działaniu,
- udzielenia odpowiedzi na pytania ankietowe,
Dane osobowe uczestnika
Imiona i nazwisko uczestnika |
|
Data i miejsce urodzenia |
|
PESEL |
|
Miejsce zamieszkania |
|
Nazwa i adres szkoły |
|
Tel. kontaktowy opiekuna/rodzica |
|
| e- mail opiekuna/rodzica |
Proszę zaznaczyć krzyżykiem odpowiedź dot. Uczestnika, „Czy uczestnik jest… :
| Tak | Nie | |
| Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia | ||
| Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań | ||
| Osoba z niepełnosprawnościami | ||
| Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących | ||
| W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu | ||
| Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu | ||
| Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej(innej niż wymienione powyżej) |
Prawidłowość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Dubicze Cerkiewne, dn………………… ……………………………………….
/czytelny podpis prawnego opiekuna/rodzica/