DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

 

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

 

           

Deklaruję uczestnictwo mojej córki/syna ……………………………………………………………

w projekcie Gminy Dubicze Cerkiewne pod nazwą „Szkoła naszych marzeń”, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego 2014-2020, współfinansowanego    ze środków   Europejskiego    Funduszu   Społecznego   realizowanego w Szkole Podstawowej w Dubiczach Cerkiewnych.

 

Jestem świadomy/ świadoma, że koszt uczestnictwa mojego syna/córki w projekcie pokrywany jest w całości ze środków Unii Europejskiej oraz budżetu państwa. W związku z tym zobowiążę mojego syna/córkę do:

  1. systematycznego uczęszczania na zajęcia
  2. wypełnienia arkusza oceny po zakończonym działaniu,
  3. udzielenia odpowiedzi na pytania ankietowe,

 

                                                Dane osobowe uczestnika

Imiona i nazwisko uczestnika

 

Data i miejsce urodzenia

 

PESEL

 

Miejsce zamieszkania

 

Nazwa i adres szkoły

 

Tel. kontaktowy opiekuna/rodzica

 
e- mail opiekuna/rodzica  

 

Proszę zaznaczyć krzyżykiem odpowiedź dot. Uczestnika, „Czy uczestnik jest… :

Tak Nie
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Osoba z niepełnosprawnościami
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej(innej niż wymienione powyżej)

 

 

 

Prawidłowość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.

 

 

Dubicze Cerkiewne, dn…………………                                     ……………………………………….

/czytelny podpis prawnego opiekuna/rodzica/