KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu

„Szkoła naszych marzeń”

Adres zamieszkania Adres do korespondencji[1]

Ulica:		Nr:	Ulica:		Nr:
Kod:	Miejscowość:		Kod:	Miejscowość:
Tel. e:mail:
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu osoba bezrobotna niezarejestrowana w urzędzie pracy osoba bezrobotna zarejestrowana w urzędzie pracy osoba bierna zawodowo osoba pracująca
Nazwa i adres miejsca pracy
Nazwa firmy: Szkoła Podstawowa w Dubiczach Cerkiewnych ul. Parkowa 30, 17-204 Dubicze Cerkiewne
Telefon: 85 685 20 04; 85 685 20 50
Zawód:

Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu

Proszę zaznaczyć krzyżykiem odpowiedź dot. Uczestnika, „Czy uczestnik jest… :

Tak	Nie
		Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
		Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
		Osoba z niepełnosprawnościami
		Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
		W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
		Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
		Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej(innej niż wymienione powyżej)

Oświadczam, że dane umieszczone powyżej są zgodne z prawdą

Dubicze Cerkiewne, dn. ……… .……………………………………………………..

(miejscowość i data) (czytelny podpis uczestnika projektu)

[1] Wypełnić w przypadku, gdy adres korespondencyjny jest inny niż adres zamieszkania.