KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

 

Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu

„Szkoła naszych marzeń”

Nazwisko:

Imię:

Data  i miejsce urodzenia: Wykształcenie:
Płeć: PESEL:

                   Adres zamieszkania                                               Adres do korespondencji[1]

Ulica: Nr: Ulica: Nr:
Kod: Miejscowość: Kod: Miejscowość:
Tel.                                                                                e:mail:
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

      osoba bezrobotna niezarejestrowana w urzędzie pracy

      osoba bezrobotna zarejestrowana w urzędzie pracy

      osoba bierna zawodowo

      osoba pracująca

Nazwa i adres miejsca pracy

Nazwa firmy: Szkoła Podstawowa w Dubiczach Cerkiewnych ul. Parkowa 30, 17-204 Dubicze Cerkiewne

Telefon: 85 685 20 04; 85 685 20 50

Zawód:

Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu

Proszę zaznaczyć krzyżykiem odpowiedź dot. Uczestnika, „Czy uczestnik jest… :

Tak Nie
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Osoba z niepełnosprawnościami
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej(innej niż wymienione powyżej)

 

Oświadczam, że dane umieszczone powyżej są zgodne z prawdą

 

Dubicze Cerkiewne, dn. ………                                                         .……………………………………………………..

(miejscowość i data)                                                                      (czytelny podpis uczestnika projektu)

 

[1] Wypełnić w przypadku, gdy adres korespondencyjny jest inny niż adres zamieszkania.