KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTU
Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu
„Szkoła naszych marzeń”
Nazwisko: |
Imię: |
|
Data i miejsce urodzenia: | Wykształcenie: | |
Płeć: | PESEL: | |
Adres zamieszkania Adres do korespondencji[1]
Ulica: | Nr: | Ulica: | Nr: | ||
Kod: | Miejscowość: | Kod: | Miejscowość: | ||
Tel. e:mail: | |||||
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
osoba bezrobotna niezarejestrowana w urzędzie pracy osoba bezrobotna zarejestrowana w urzędzie pracy osoba bierna zawodowo osoba pracująca |
|||||
Nazwa i adres miejsca pracy |
|||||
Nazwa firmy: Szkoła Podstawowa w Dubiczach Cerkiewnych ul. Parkowa 30, 17-204 Dubicze Cerkiewne |
|||||
Telefon: 85 685 20 04; 85 685 20 50 |
|||||
Zawód: |
|||||
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu
Proszę zaznaczyć krzyżykiem odpowiedź dot. Uczestnika, „Czy uczestnik jest… :
Tak | Nie | |
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia | ||
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań | ||
Osoba z niepełnosprawnościami | ||
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących | ||
W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu | ||
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu | ||
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej(innej niż wymienione powyżej) |
Oświadczam, że dane umieszczone powyżej są zgodne z prawdą
Dubicze Cerkiewne, dn. ……… .……………………………………………………..
(miejscowość i data) (czytelny podpis uczestnika projektu)
[1] Wypełnić w przypadku, gdy adres korespondencyjny jest inny niż adres zamieszkania.